Pirkanmaalla kehitetty tilaaja-tuottaja-mallin mukainen sopimusohjaus on kokonaisuutena hyvin toimiva erikoissairaanhoidon ohjausmenettely, joka on parantanut kuntien ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja lisännyt erikoissairaanhoidon menojen ennakoitavuutta. Mallin toimivuutta parantaisi sopimuskauden pidentäminen ja sopimuksen laajentaminen koskemaan myös perusterveydenhuollon toimintaa. Sopimusohjaus tukee myös tavoitteellista terveyspoliittista päätöksentekoa.
Väitöskirjassa on selvitetty Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytössä olevaa sopimusohjausta erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjauksessa. Sopimusohjauksella tarkoitetaan tilaaja-tuottaja-malliin perustuvaa erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjausta, jossa kunnalla on vastuu erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisestä väestölle ja sairaanhoitopiirillä niiden tuottamisesta. Palveluista sovitaan niiden määrä ja laatu sekä korvausperusteet ja -menettelyt. Sopimusohjaus on ennakkoon suunniteltu vuosittainen prosessi, jossa osapuolten välille syntyy palvelusopimus.
Sopimusohjaus edustaa markkinaperusteisen ohjausmenettelyn soveltamista terveydenhuoltoon. Tutkimuksen taustalla on Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä tehty kehitystyö. Ohjausmallia toteutettiin aluksi kahden vuoden ajan kokeiluna ja vuodesta 1999 lähtien käytännössä. Tutkimuksessa arvioitiin sopimusohjausta sen keskeisten ominaisuuksien ja piirteiden kautta.
Tutkimuksessa selvitettiin sitä, miten sopimusmenettelyä on käytännössä toteutettu, miten palvelusopimukset neuvotellaan ja tehdäänkö sopimusohjausprosessin aikana tietoisia terveyspoliittisia valintoja sekä miten sopimusohjaus toimii kuntien ja sairaanhoitopiirin yhteistyömenettelynä.
Pirkanmaalla toteutetussa sopimusohjauksessa sairaanhoitopiirillä oli keskeinen asema mallin kehittämisessä ja käyttöönotossa. Tilaaja-tuottaja-malliin siirryttiin huolellisesti valmistellen. Hanke jakautui suunnitteluvaiheeseen, käyttöönottovaiheeseen ja toimintamallin vakiinnuttamiseen. Tutkimus kohdistuu kolmanteen vaiheeseen eli toimintamallin käytännön toteutukseen vuonna 2002. Sopimusohjausmenettelystä muotoutui toimiva neuvottelufoorumi kuntien ja sairaanhoitopiirin välille. Erikoissairaanhoidon palvelutuotannosta tuli aiempaa läpinäkyvämpää.
Tutkimus osoitti, että Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytössä oleva sopimusohjausmenettely toimii erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjauksessa sekä kuntien ja sairaanhoitopiirin välisenä yhteistyöfoorumina. Samalla tutkimus vahvisti käsitystä siitä, että tilaaja-tuottaja-mallin soveltaminen terveydenhuoltoon on mahdollista Pirkanmaan sopimusohjauksessa toteutetulla tavalla. Pirkanmaan sopimusohjaukselle oli olemassa selkeitä kansainvälisiä esikuvia. Menettelyn avulla sovellettiin Suomessa ensimmäistä kertaa tilaaja-tuottaja-mallia kattavasti erikoissairaanhoidon palvelutuotannon ohjauksessa.
Sopimusohjausmenettelyn keskeisen osan muodosti palvelusopimusprosessi. Sopimus- ja seurantaneuvottelut toteutuivat jäsentyneesti ja ammattimaisesti. Neuvotteluihin valmistauduttiin huolella ja niissä käytettiin hyväksi olemassa olevia tietoja erikoissairaanhoidon palvelujen tilaajakohtaisesta käytöstä. Sen sijaan sopimusohjauksessa ei kyetty merkittävällä tavalla hyödyntämään tutkimus- tai ennustetietoja erikoissairaanhoidon palvelujen tarpeesta tai käytön muutoksista. Samoin lääketieteen teknologian vaikutusta palvelutuotantoon kyettiin ottamaan huomioon vain vähän.
Tilaajan keskeinen ohjausväline sopimusohjausmenettelyssä oli kehysbudjetointiin perustuva talousohjaus. Tuottajan vahvuutena oli erikoissairaanhoidon sisällön ja toiminnan asiantuntemus. Sopimusohjauksen käyttöönoton näkyvä vaikutus Pirkanmaalla oli kuntien alueellisen yhteistyön tiivistyminen. Tämä konkretisoitui erikoissairaanhoidon tilaajarenkaiden syntymisenä ja terveydenhuollon uudenlaisena yhteistyönä.
Tutkimuksesta käy selkeästi ilmi, että sekä tuottajalla että tilaajalla oli yhteisten terveyspoliittisten tavoitteiden lisäksi myös omia eriytyviä alatavoitteita. Tilaajalla ne liittyivät keskeisesti kuntatalouden kokonaishallintaan ja erikoissairaanhoidon menojen sopeuttamiseen osaksi laajempaa hyvinvointipalvelujen rahoitusta. Tuottajalla oli korostuneesti esillä erikoissairaanhoidon ennakoitu palvelujen tarve ja sen mukainen palvelutuotanto. Tilaajien tavoitteissa nousi esiin myös alueintressi, joka näyttäytyi oman lähialueen sairaalan aseman turvaamisena.
Poliittisen päättäjän ja virkamiesten roolit sopimusmenettelyssä olivat melko selkeät. Virkamiehet valmistelivat ja neuvottelivat palvelusopimukset sekä panivat ne toimeen. Luottamushenkilöt tekivät toimielimissä päätökset virkamiesten esittelyn mukaisesti. Luottamushenkilöiden poliittinen ohjaus toteutui ennen kaikkea talousohjauksena. Poliittinen ohjaus ei niinkään ulottunut palvelusopimusten sisältöön. Sekä luottamusmiehistä että viranhaltijoista keskeisiä vaikuttajia olivat johtavat poliittiset päättäjät ja virkamiehet.
Sopimusohjauksen keskeinen vahvuus oli sen aikaansaama neuvottelu- ja yhteistyöfoorumi kuntien ja sairaanhoitopiirin välille. Menettelyn heikkous oli puolestaan sen rajautuminen vain erikoissairaanhoidon palvelutuotantoon. Puutteena oli lisäksi se, että palvelutuotannosta sovittiin vain yhdeksi vuodeksi kerrallaan. Sopimusohjausmenettely ei myöskään kyennyt reagoimaan riittävän herkästi erikoissairaanhoidon toimintaympäristössä tapahtuneisiin muutoksiin. Niitä olivat erityisesti lainsäädännön uudistukset sekä terveydenhuollon kilpailun avautuminen. Samoin palvelutuotannon joustava, tilaajakohtainen suunnittelu ja tähän liittyvä asiakkaan tarpeiden aito tunnistaminen oli haaste sopimusohjausmenettelylle.
